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La douleur iatrogène est une véritable préoccupation de santé publique

Troisième congrès annuel de la Société d’Etude et de Traitement de la Douleur (SETD) : “Douleurs provoquées iatrogènes, aspects fondamentaux et perspectives cliniques”
Cité des Sciences et de l’Industrie de Paris, 13-15 novembre 2004

Pendant trois jours, près de 1400 congressistes ont évoqué le vécu de nombreux soignants, qui - sans pour autant minimiser leur implication- éprouvent des difficultés à devoir effectuer des gestes techniques douloureux pourtant indispensables à un traitement, un examen ou une thérapeutique. Que faire face à une douleur que l’on induit soi-même? Comment diminuer l’impact de cette douleur ? Les participants se sont associés à cette prise de conscience afin de trouver des alternatives à cette douleur provoquée par les soins et par ceux qui sont tenus de les administrer.

C’est la première fois qu’un congrès médical abordait le sujet difficile de la douleur iatrogène provoquée par le soignant ou par le traitement lors de l’administration d’un soin ou d’une recherche de diagnostic. Le Pr Guy Nicolas, du Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées, a souligné l’importance de la douleur iatrogène, véritable préoccupation de santé publique qui est l’un des axes prioritaires du Programme national de lutte contre la douleur. Il a encouragé les participants à accroître leur connaissance dans ce domaine, car peu de données sont actuellement disponibles. Danièle Cullet, Chef de projet douleur à la Direction de l’Hospitalisation et des Soins (DHOS), a indiqué qu’il ne fallait pas que la seule réponse apportée au patient soit de nature médicamenteuse. La relation à l’autre, essence même du métier de soignant, ne doit pas être occultée.

Christine Ricard, vice-présidente de la SETD et présidente du comité scientifique du Congrès, a rappelé la mise en garde d’Hippocrate contre les méfaits de la médecine, « primum non nocere ». La sensation douloureuse est devenue pour le patient et son entourage insupportable et inacceptable. Elle a estimé qu’il convenait de repenser ces actes qui font parfois plus de mal que de bien et qui sont des armes à double tranchant.

Les intervenants ont tenté d’expliquer les mécanismes de la douleur iatrogène, ainsi que la manière dont elle était vécue et mémorisée par le patient. Les fondamentalistes ont illustré la manière dont la douleur provoquée par le soignant peut être amplifiée par le vécu et le conditionnement du patient. Cela peut entraîner, dans certains cas, une réponse douloureuse disproportionnée par rapport au stimulus provoqué par le geste thérapeutique. Un contre-conditionnement, qui consiste à remplacer des apprentissages anciens par de nouveaux, est alors parfois nécessaire pour réduire l’impact de la douleur iatrogène chez le patient.

En ce qui concerne la mémorisation de la douleur, il a été indiqué que la douleur du membre fantôme est sans doute l’exemple le plus frappant de mémoire de la douleur. Une mémoire exceptionnellement négative de la douleur lors d’une expérience précoce peut entraîner une forte peur des traitements médicaux, voire une somatisation à l’âge adulte. C’est pourquoi les enfants doivent être préparés aux expériences douloureuses pour éliminer l’impact négatif provoqué par la mémoire de la douleur. La peur de la douleur est, en effet, parfois pire que la douleur elle-même.

Un intervenant a mis en évidence la façon dont les médicaments contre la douleur peuvent parfois provoquer une réaction toxique. Il convient non seulement d’en prendre conscience, mais aussi d’en comprendre les mécanismes sur le plan biologique pour pouvoir identifier ce paradoxe et en faire le diagnostic. Ainsi, l’administration thérapeutique d’analgésiques opioïdes peut entraîner une hyperalgésie, l’effet analgésique passé. Il ne faut pas pour autant rejeter l’usage de ces substances, dont l’action thérapeutique est indiscutable, mais plutôt en développer un nouvel et meilleur usage. Une conséquence similaire existe dans le cas des traitements médicamenteux des migraines, qui sont - pour 65 à 75% - à l’origine de céphalées par abus médicamenteux (CAM). Ces dernières ne peuvent être résorbées que par un sevrage médicamenteux.

Les participants ont évoqué un certain nombre de situations cliniques pouvant avoir des conséquences iatriogènes, qu’elles soient ponctuelles ou itératives, comme les douleurs péri-opératoires, les douleurs chez les brûlés ou les douleurs dentaires, ou chroniques, comme les séquelles douloureuses chez les patients atteints d’un cancer, ou les douleurs post-chirurgicales.

Ils ont expliqué que la douleur iatrogène a des composantes sensorielles, physiologiques, cognitives, émotionnelles et psychologiques, qui sont plus ou moins importantes selon la situation clinique. Ainsi, la douleur associée aux soins dentaires est davantage une construction émotionnelle et cognitive qu’une perception physiologique. Cette anxiété vis-à-vis de la douleur constitue une véritable barrière aux soins dentaires, ce qui pose un véritable problème de santé publique. En ce qui concerne les douleurs péri-opératoires, une enquête effectuée en 2003 par l’équipe du département d’anesthésie-réanimation de l’Institut Bergonié (Bordeaux) a montré que la douleur iatrogène est considérée par les patients comme plus intense que celle provoquée par la chirurgie. La douleur iatrogène des brûlés est, quant à elle, dominée par l’hyperalgésie. Cette douleur est inévitable et extrêmement difficile à contrôler.

Dans les situations chroniques, les intervenants ont mis l’accent sur la fréquence des douleurs iatrogènes de type neuropathique, que ce soit lors du traitement d’un cancer ou après un acte chirurgical. Les orateurs ont insisté sur l’importance de la prévention de la douleur iatrogène, qui doit être adaptée non seulement au type de pathologie rencontrée, mais aussi au patient, à son vécu et à sa perception de la douleur.

Par ailleurs, lors du Forum Infirmier, des soignants – infirmiers, kinésithérapeutes ou encore manipulateurs radio-, ont fait part de leur expérience en matière de prise en charge de la douleur iatrogène au quotidien. Ils ont souligné les nombreuses techniques et situations susceptibles de provoquer ou de majorer des phénomènes douloureux, comme la mobilisation, la kinésithérapie, les pansements ou les soins de confort.

Les participants ont fait remarquer que la prévention des douleurs iatrogènes implique une remise en cause de leur métier. Il est nécessaire de se demander quels sont les bénéfices escomptés par le soin potentiellement iatrogène? Existe-t-il d’autres alternatives? Peut-on se passer de ces gestes? Ils ont expliqué les méthodes mises en œuvre pour prévenir et traiter la douleur iatrogène, tels que la diminution du stress ou la réalisation de gestes de relaxation.

Les intervenants ont insisté sur la nécessité d’instaurer une relation de confiance avec le soigné. L’écoute, la reconnaissance du patient en tant que sujet, ainsi que son « mieux être » lors d’actes invasifs peuvent écourter et améliorer le déroulement de l’examen comme du traitement. Traiter la douleur iatrogène permet donc de réduire le temps du traitement et de l’hospitalisation, ce qui constitue un avantage tant pour le patient que pour l’équipe soignante.

S’agissant de l’organisation des soins, la prévention et le traitement des douleurs iatrogènes ne peuvent s’effectuer que par la mise en oeuvre d’une démarche « qualité », impliquant l’ensemble des professionnels de santé concernés par ces soins douloureux. Cela implique un travail pluridisciplinaire, voire interdisciplinaire, qui permet de mettre en place des stratégies médicamenteuses préventives efficaces.

Dans tous les cas, pour comprendre la douleur, l’évaluer, la prévenir et la traiter, il est nécessaire de mettre en place des formations initiales et continues et de disposer d’outils de communication et de dispositions réglementaires comme financières adéquates.